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          ?犬貓尿路結石治療和預防的29條專家建議 [1.5萬字]

          2019-11-22

          本文翻譯精簡自:美國獸醫內科學院的''治療和預防犬貓尿路尿石的專家共識'',并進行了配圖(原文無圖)。譯者葉乾進,僅供參考,如有翻譯不當之處懇請全國獸醫同仁們不吝指正。


          本文1.5萬字,閱讀時間>30min

          在過去的一個世紀中,治療貓狗尿路結石一直是寵物外科醫生的工作,但是隨著新技術的出現,尿路結石的管理也在不斷發展。有更多新的研究、新的經驗、新的方法。本文的建議是這樣來的:如果有治療依據,以發表的研究證據作為依據。如果沒有發表的研究,則小組成員將使用人類醫學提供的研究以及臨床專業知識和經驗。在專家們反復討論后達成共識。該建議指南分為3個部分:(1)下泌尿道(膀胱和尿道)尿路結石的治療;(2)上泌尿道(腎臟和輸尿管)尿路結石的治療;(3)尿路結石的預防(無論位置如何)。解決每種尿石類型或沉淀礦物組合的目標不是本指南的目標,而是為實踐中治療管理中常見的尿石提供足夠的建議。不常見的臨床情況可以通過對該共識聲明的組合進行考慮,以及參考先前已發表的文獻來適當解決。


          表1. 治療和預防狗和貓尿石的共識性建議摘要

          建議1.1:鳥糞石尿石應在醫學上溶解

          建議1.2:應通過微創手術去除與臨床體征相關的膀胱結石

          建議1.2a:在移除前考慮醫學溶解尿酸鹽尿石

          建議1.2b:在移除前考慮藥物溶解胱氨酸尿石

          建議1.3:無臨床癥狀且不太可能引起尿路梗阻的膀胱結石,不需要手術移除

          建議1.4:應通過微創手術去除可能引起尿路阻塞的無癥狀膀胱結石

          建議1.5:尿道結石應通過體內碎石術等方法治療

          建議1.6:不建議進行尿道手術治療尿路結石

          建議2.1:有臨床癥狀的腎結石才需要治療,

          建議2.2:腎臟和輸尿管鳥糞石應在醫學上溶解

          建議2.3:患有阻塞性上泌尿路尿路結石的貓不應嘗試溶解

          建議2.4:有問題的腎石應通過微創手術去除

          建議2.5:腎盂積水和輸尿管近端梗阻性病變足以診斷輸尿管梗阻

          建議2.6:輸尿管梗阻需要立即處理

          建議2.7:阻塞性輸尿管結石的藥物治療很少見,建議采用微創切除

          建議2.8:貓的阻塞性輸尿管結石應通過皮下輸尿管搭橋術或輸尿管支架置入治療

          建議2.9:應通過輸尿管支架置入治療犬的阻塞性輸尿管結石

          建議2.10:結石的組成成分將影響管理決策

          建議2.11:定期培養輸尿管梗阻犬的尿液,并考慮進行抗菌治療

          建議3.1:通過飼喂低鎂和低磷的治療性保健食物來防止無菌鳥糞石尿石,從而使尿液酸化

          建議3.2:感染性鳥糞石的主要預防是持續消除尿路感染

          建議3.3:降低尿液濃度,避免尿液酸化,并避免飲食中蛋白質含量過多,可以減少草酸鈣尿石的復發,

          建議3.3a:不建議飼喂高鈉干糧代替高水分食品

          建議3.3b:對于尿液持續酸性的狗和貓,考慮使用檸檬酸鉀或其他堿化檸檬酸鹽

          建議3.3c:考慮噻嗪類利尿劑治療頻繁復發的草酸鈣尿石

          建議3.4:最大程度減少尿酸鹽尿結石復發,降低尿液濃度,促進堿性尿液并限制嘌呤攝入

          建議3.4.A:考慮將黃嘌呤氧化酶抑制劑用于治療飲食預防失敗的遺傳性尿酸尿癥的純種狗

          建議3.5:為最大程度減少胱氨酸尿結石的復發,應降低尿液濃度,限制動物蛋白的攝入量,限制鈉的攝入量,增加尿液的pH值,使其接近中性

          建議3.5.A:在復發的胱氨酸尿結石形成劑中,在先前推薦的預防策略中添加2-巰基丙酰甘氨酸(硫普羅寧,硫醇),以進一步降低胱氨酸的濃度并增加胱氨酸的溶解度

          本文由葉乾進翻譯精簡自:美國獸醫內科學院的''治療和預防犬貓尿路尿石的專家共識''

          2歲英國短毛貓膀胱內的結晶物&小結石


          第1部分

          狗和貓下泌尿道結石的護理標準

          建議1.1:鳥糞石尿石應給藥溶解

          鳥糞石應該進行【即在堿性尿和由尿素酶產生的細菌引起的尿路感染(如葡萄球菌屬)的狗中出現不透射線的尿石,在尿液pH值約為中性的貓中出現不透射線的尿石】藥物溶解,除非(1)無法給藥或禁忌使用藥物或溶解食品,(2)尿石不能充分浸入改良尿液中(例如,尿路阻塞,占據了幾乎所有膀胱的較大的孤立性結石),或(3 )盡管進行了適當的醫療管理并符合主人的要求,但還是無法控制的感染。大多數鳥糞石可以安全地溶解,包括將尿路阻塞的風險降到最低(表1)。

          原理:無菌和感染引起的鳥糞石尿石的藥物溶解非常有效,并且避免了麻醉和手術的風險和并發癥。在許多情況下,溶解排出比手術便宜。無菌鳥糞石尿結石通常在不到2-5周內溶解。

          避免膀胱切開術和用縫合線縫合膀胱將消除縫合線引起的尿路結石復發的風險,這可能導致多達9%的尿路結石復發。

          兩歲美短膀胱頸處結石,該結石導致了排尿困難

          建議1.2:應通過微創手術去除與臨床體征相關的膀胱結石

          足以通過尿道的尿結石應通過醫學溶解,或其他不涉及外科手術的提取方法予以清除。太大而無法通過尿道的尿結石應通過藥物溶解,體內激光碎石術或經皮膀胱鏡切開術而不是膀胱切開術來清除。委員會認識到,小型雄性狗(例如約克夏犬,馬爾濟斯犬)和幾乎所有雄性貓的尿道可能太窄,無法容納當前可用的膀胱鏡,并且選擇哪種微創方法執行取決于尿石類型,操作員的經驗,設備的可用性,尿石負擔以及患者是否需要進行第二次手術以完全清除尿路下泌尿道的適當性。

          建議1.2a:考慮在取出前對尿酸尿石進行醫學溶解

          高尿酸尿癥,濃縮尿液和酸性尿液是驅動尿酸鹽尿石形成的主要因素。在大多數狗和貓中,尿酸是嘌呤代謝的中間產物,被轉運到肝臟,在那里它被細胞內的肝尿酸酶進一步代謝成尿素,尿素是一種無毒的含氮化合物,具有較高的水溶性。尿酸轉運蛋白缺陷(即SLC2A9基因突變)和肝門血管異常已被確定為尿酸尿過多和隨后尿酸尿路結石的常見原因。然而,對于某些動物,特別是貓,尿道尿酸過多和尿酸尿石形成的原因仍然是特發性的??梢試L試溶解與肝臟疾病無關的尿酸尿石,除非(1)無法給予或耐受藥物或溶解性食物。

          理由:通常通過限制嘌呤,堿化,利尿劑的飲食1和使用黃嘌呤氧化酶抑制劑(即別嘌醇:15 mg / kg PO q12 h),在4周內完成狗中尿酸鹽尿石的溶解。在研究中,醫療溶解在斑點狗的大約40%是有效的,大約30%的部分溶解,以及30%沒有溶解。在患有未糾正的肝臟疾?。锤伍T-血管分流術)的狗和貓中,不可能溶解。沒有尿酸尿石在貓中溶解的數據。

          建議1.2b:考慮在取出前對胱氨酸尿石進行醫學溶解

          胱氨酸尿石的形成部分是由于胱氨酸的近端腎小管重吸收減少??赏ㄟ^增加胱氨酸的溶解度來實現溶解,并且可以在狗中嘗試溶解,除非(1)無法使用或耐受藥物或溶解性食物,或者(2)尿石不能充分浸入改良尿液中(例如,尿路阻塞,尿石)。

          理由:在一項針對胱氨酸尿癥犬的研究中,食用蛋白質減少,尿液堿化的罐頭食品與罐裝維持性食品相比,導致24小時尿液胱氨酸的排泄量減少了20–25%。同樣的食物加入2-巰基丙?;═hiola的?在15-20毫克/公斤PO Q12?成功溶解胱氨酸結石,硫普羅寧)。胱氨酸的溶解度隨尿液pH值的增加而增加。尿液pH值大于7.5的體外研究提高了巰基結合藥物增溶胱氨酸尿癥人尿液中胱氨酸的功效。因此,檸檬酸鉀或其他堿化鹽應用于尿液持續酸性的狗和貓。如果可能,應逐漸增加劑量以達到大約7.5的尿液pH。研究表明,在不改變飲食的情況下服用2-巰基丙酰甘氨酸與溶解有關。溶解應謹慎貓嘗試,因為他們認為2-巰基丙對貓很敏感。

          在某些形式的胱氨酸尿癥中,由于潛在的雄激素依賴性作用,絕育與尿中胱氨酸濃度的降低有關,但這并不普遍。這種不確定性提出了這樣一個問題:單獨使用絕育術是否會導致尿石溶解,或者將絕育和膀胱切開術相結合是否是完整的患有胱氨酸尿石的狗的醫學上經濟的方法。本文由葉乾進翻譯精簡自:美國獸醫內科學院的''治療和預防犬貓尿路尿石的專家共識''一只臨床表現正常的犬X光片,這是左腎圖像的特寫圖片,可見一個大塊、邊緣光滑的腎結石。


          建議1.3:無臨床癥狀的結石可能不需要處理

          沒有臨床體征但具有不可溶解的尿石的狗和貓太大而不能進入尿道,或者尿道不規則而導致尿道阻塞,只需要定期監測和適當的服務對象教育。隨著臨床癥狀(如血尿,排尿困難,尿路感染[UTI])的發作,應考慮去除尿石。應根據需要執行包括超聲檢查和放射檢查在內的成像方式,以評估尿石的大小和位置以及預測礦物成分。結石尺寸的增加可能會限制可以為將來結石去除而執行的微創手術的類型。

          理由:觀察等待可以最大程度地減少不必要的干預,尤其是對于經常復發的尿石類型(例如草酸鈣,胱氨酸,尿酸鹽)。對寵主進行有關尿路梗阻臨床體征的教育非常重要,這樣,如果發生尿道梗阻,就可以及時尋求適當的護理。

          建議1.4:應通過微創手術去除可能引起尿路阻塞的非臨床尿囊腫

          沒有臨床體征的動物被診斷患有光滑的尿路結石,而尿道梗阻的可能性很高(即,直徑近似于尿道內腔的直徑),應清除或溶解尿道結石。

          理由:對于可能屈服于危及生命的尿路阻塞的患者,建議將尿石清除作為預防措施,以便在診斷時可以進行仔細的醫療干預,而不是在緊急情況下計劃不周的清除。為了最大程度地減少患者的不適感和對健康組織的不必要損害,應考慮采用非手術切除方法(例如溶出,提籃取石,碎石術,經皮膀胱鏡切開術)。

          建議1.5:尿道結石應通過體內碎石術和提籃治療

          無論是否引起尿道梗阻,都可以通過體內碎石術和提籃術快速安全地處理尿道結石。

          理由:體內碎石術可100%有效地清除尿道結石。23完成初步評估,尿道結石清除和術后放射照相的中位時間為36分鐘。沒有狗經歷不良事件。委員會認識到,小型雄性犬和大多數雄性貓的尿道可能太狹窄,無法容納合適的膀胱鏡以通過微創手術處理尿道結石。在這些情況下,尿道結石可經尿路水逆行回到膀胱內,并通過經皮膀胱鏡或膀胱切開術取回。貓的順行性超聲引導腎盂造影影像,可見中度腎積水(H)和輸尿管內多處充盈缺損(結石)(箭頭)。盡管輸尿管結石數量很多,但動物輸尿管仍只是部分梗阻,因為陽性造影劑在結石遠端(三角箭頭)。

          建議1.6:不建議通過尿道手術治療尿石癥

          尿道切開術和尿道造口術是搶救方法,可能導致尿道的解剖結構和功能永久性改變。應將尿道結石重新定位(逆行尿路輸尿管推進術)到膀胱中,并通過微創手術(例如,通過激光碎石術在尿道中碎裂)除去尿道,并取回尿路(如果可能的話,通過排尿尿道推進術,或經皮膀胱鏡切開術)??梢钥紤]使用尿道造口術,以最大程度地減少結石形成頻繁的動物將來發生的尿道阻塞。但是,應該首先考慮嚴格遵守防止尿結石復發的策略。

          理由:由于高頻率的發病率和與尿道手術相關的不良反應(例如狹窄,尿漏,尿路復發,出血),因此不建議進行尿道手術,除非在少數情況下超出合理的醫學判斷的建議(例如,客戶無法通過反復梗阻提供額外的護理,客戶無法獲得微創護理,尿道狹窄(不能選擇其他干預措施)。

          貓膀胱結石


          第2部分

          狗和貓上泌尿道結石的護理標準

          建議2.1:只有有癥狀腎結石需要治療

          僅需將那些導致流出物阻塞,反復感染,疼痛的腎上腺和那些擴大到引起腎實質壓迫的腎上腺清除。僅對于非阻塞性腎病或如果可以同時緩解或繞過梗阻(例如,尿道支架置入),應考慮溶解。

          理由:患有慢性腎臟疾病的貓中存在腎結石并不會顯著影響腎臟疾病的進展,臨床上在狗中也觀察到了這種情況。

          建議2.2:鳥糞石腎石應在醫學上溶解

          與鳥糞石組成一致的腎石和輸尿管石(即,患有堿尿和尿素感染細菌(如葡萄球菌屬)的泌尿道感染的狗中有不透射線的尿石),應在醫學上予以溶解。(1)改善腎臟功能;(2)允許含藥的尿液到達輸尿管結石;(3)允許抗菌藥物根除細菌尿;(4)清除細菌和炎性碎片;對可能適合溶解的其他腎結石進行治療(例如胱氨酸,嘌呤)應根據腎功能的穩定性以及完全清除或溶解的可能性逐案處理。

          理由:犬中約有20%至30%的上尿路尿路結石被認為是鳥糞石,對其溶解應有效??焖倏刂聘腥?,同時避免手術輸尿管結石,應最大程度地保持腎臟功能。除非同時放置輸尿管支架,否則阻塞性尿石不能被適當的尿液包圍,從而很難溶解。本文由葉乾進翻譯精簡自:美國獸醫內科學院的''治療和預防犬貓尿路尿石的專家共識''確認為鳥糞石結石的犬膀胱側片。這些結石鳥糞石構造中常見的非常平滑的邊緣。

          建議2.3:患有阻塞性上尿路尿路結石的貓不應嘗試溶解

          理由:貓中90%以上的腎結石和輸尿管結石主要由草酸鈣組成。草酸鈣尿石不適合醫學溶解。延遲適當的治療可能會導致腎功能不可逆轉的下降。

          建議2.4:應通過微創手術清除有問題的腎石

          應通過(1)溶出,(2)內鏡腎鏡取石術(即,對于體外沖擊波碎石術和貓的腎結石太大的腎結石)和(3)體外沖擊波碎石術(僅對狗的腎結石)去除腎結石。

          理由:微創尿石清除術不太可能對腎小球濾過率產生不利影響。體外沖擊波碎石術對腎功能的影響極小,但保留用于直徑≤1.5cm的腎盂。腎結石> 1–1.5 cm通常需要同時放置輸尿管支架。在人類醫學中,內窺鏡為大石頭負擔最有效的微創治療選項,并與替代療法時具有最高的有效率。已成功在狗和貓中進行了內鏡腎鏡取石術。

          建議2.5:腎盂積水和輸尿管近端梗阻性病變足以診斷輸尿管梗阻

          輸尿管梗阻的診斷應基于超聲檢查發現的腎盂積水和梗阻性輸尿管近端的相關輸尿管,而不論腎盂擴張程度如何。如果腎盂擴張<5 mm,則需要仔細影像檢查以確認阻塞,除非其與阻塞性尿路結石附近的并發輸尿管有關。如果在超聲檢查中未發現梗阻性病變,則應同時進行腹部X線攝片以評估腎小結石的存在。如果輸尿管石不可見,則不一定要排除輸尿管梗阻,因為輸尿管狹窄很常見(> 25%的貓)。

          如果在輸尿管遠端處發現阻塞性輸尿管結石,則無需進行造影術來診斷輸尿管阻塞。同樣,對于疑似輸尿管梗阻的患者,諸如計算機斷層掃描和靜脈腎盂造影等高級影像學研究通常不能提供比結合超聲檢查和X線檢查所獲得的更多的臨床信息。

          理由:在一項評估腎積水原因的研究中,所有> 13 mm的腎盂均與輸尿管阻塞有關,而那些> 7 mm的腎盂可能與輸尿管阻塞有關。許多<7 mm也與輸尿管阻塞有關。僅在多達25%的貓中,超聲檢查未單獨記錄輸尿管阻塞的原因,因此需要同時進行X線攝影和輸尿管造影。

          建議2.6:輸尿管阻塞需要立即處理

          不論輸尿管部分或完全梗阻,均應緊急處理部分和完全輸尿管梗阻。當醫療管理失敗或根據動物疾病的嚴重性而被禁忌時,應建議減壓(例如,皮下輸尿管搭橋術,輸尿管支架手術,傳統手術)。僅應由經過特定干預訓練的人員進行治療,并且應盡可能建議采用侵入性小的程序。

          原理:健康犬的實驗性輸尿管阻塞與腎功能的快速持久下降有關。7天后發現腎小球濾過率永久降低35%,14天后為54%,40天后為100%,但一些研究支持150天后恢復正常功能。在過去的6年循證數據支持介入手術,如輸尿管支架和皮下輸尿管旁路,對輸尿管梗阻不是做狗和貓的傳統手術方式的選擇,分別為較低的發病率和死亡率。如果不能在當地進行微創治療,則應考慮對每位患寵進行轉診。在動物模型中,通過部分阻塞> 8周后緩解任何功能性腎臟的阻塞,可以使腎臟功能最大化。

          當前尚無確定完全或部分輸尿管梗阻修復后可能恢復的腎功能的數據。因此,此時處理所有阻塞物的干預看來是合理的。在輸尿管梗阻的腎臟中進行差異性腎小球濾過率研究被認為是不可靠的,不應排除減壓。在貓中,未發現影像學預后因素(例如,腎盂大小,超聲確定的腎實質數量,腎組織多普勒)可預測減壓后腎臟恢復的程度。大多數腎臟似乎恢復良好。

          建議2.7:阻塞性尿路結石癥的藥物治療很少見,建議考慮微創切除術

          穩定的梗阻性輸尿管結石的藥物治療可考慮使用24–72小時。但是,應告知客戶醫療失敗率很高。如果可以接受的話,藥物治療應包括液體利尿和甘露醇連續速率輸注治療。在某些情況下,α腎上腺素能拮抗劑和鎮靜藥也已用于改善病情的傳聞中,如果不禁忌,可以考慮使用。持續性少尿或無尿,高鉀血癥,進行性氮質血癥和進行性腎盂擴張的動物不宜繼續治療;需要微創的尿石提取或旁路。應密切監測液體處理,以防止水分過多。在狗中,除了對尿石進行強制治療外,

          當腎盂擴張≤3–5 mm且腎功能穩定時,應監測輸尿管結石引起的輸尿管梗阻,而不是使其減壓。僅當有經驗的操作員可用時,才應考慮干預。

          理由:據報道,治療輸尿管阻塞貓的藥物管理僅在8-13%的病例中有效。因為貓中超過25%的輸尿管梗阻與并發輸尿管狹窄有關,因此醫療管理的成功往往受到限制。在診斷時,所有輸尿管阻塞的狗中有59%,腎盂積水的狗中有85%在狗中有泌尿道感染的證據,從而支持抗菌藥物的使用。

          經驗較少的操作者會看到較高的并發癥發生率。這可能會影響手術干預的時機,因此等待經驗豐富的操作員是實現最佳可能結果的理想選擇。囊狀結石表現為大小可變的球形,高回聲曲線界面,在膀胱的相關部分中聚集了遠端的聲影,但囊狀結石可粘附至嚴重發炎的膀胱壁。如果相鄰降結腸中的氣體使囊狀結石難以檢測,則可以利用重力的好處使結石從背側膀胱壁運動,站立時對其進行掃描。上圖為查爾斯國王獵犬中的膀胱的長軸矢狀圖像。膀胱腔內有多個高回聲的圓形結構(箭頭),遠端有聲影(箭頭)。這與多囊性結石一致。

          建議2.8:應通過皮下輸尿管旁路術或輸尿管支架治療貓的阻塞性尿路結石

          對于貓的輸尿管梗阻,皮下輸尿管搭橋術或輸尿管支架術應被認為是獲得最佳可能結果的首選。我們強調需要透視檢查,適當的培訓和有經驗的操作員來優化患寵的治療效果。

          建議2.9:應通過輸尿管支架置入治療阻塞性尿道結石

          如果由訓練有素的操作員進行操作,輸尿管支架是犬輸尿管結石引起的輸尿管阻塞的首選治療方法。如果有必要,可以將這種方法與隨后的體外沖擊波碎石術相結合。應始終考慮并向患者提供輸尿管支架置入,體外沖擊波碎石術或兩者同時用于治療狗的輸尿管阻塞的干預措施。

          理由:與所有其他報道的治療方案相比,輸尿管支架的短期和長期發病率和死亡率最低。

          狗輸尿管支架的發病率和死亡率(<2%)低于傳統手術的報道。支架置入后也有更低的再梗阻率(9%)和氮質血癥嚴重程度的改善。體外沖擊波碎石的死亡率較低(<2%),但需要再處理的犬的15-50%。對于患有輸尿管結石和較大腎結石的狗,通常建議在接受體外沖擊波碎石術的狗中放置并發輸尿管支架以治療輸尿管阻塞。

          建議2.10:結石或結晶物成分將影響管理決策

          仔細評估尿液分析(例如晶體,尿液pH),尿液培養結果,射線照相外觀,并在可能時應始終進行定量尿石分析。在狗中,疑似鳥糞石輸尿管結石應置入支架,然后按照下尿路尿路結石部分所述進行溶解。如果需要,可疑梗阻性草酸鈣輸尿管結石應置入支架進行長期治療,或同時或隨后進行體外沖擊波碎石術置入支架。胱氨酸和尿酸鹽的輸尿管結石應通過輸尿管支架進行治療,并同時進行醫學和飲食治療。

          基本原理:狗的輸尿管支架通??梢栽趦雀Q鏡下放置。此過程可以有效,安全地緩解緊急情況。接受輸尿管支架置入的44只狗的支架放置時間長達1158天,這表明可以長期放置支架。2車主應注意與輸尿管狹窄并發經常發生的主要再梗阻風險。如有必要,可以在門診患者的基礎上進行輸尿管支架更換,但大多數狗不需要進行此操作。通過采用適當的醫學和飲食療法來防止支架結垢和將來尿石的形成,了解尿石的成分將有所幫助。如果支架置入失敗,可以考慮其他選擇,例如體外沖擊波碎石術和皮下輸尿管搭橋裝置的放置,或傳統手術。

          建議2.11:常規培養輸尿管梗阻犬的尿液并考慮采用抗菌藥物治療

          由于并發尿路感染和腎盂腎炎的高發率,輸尿管梗阻的狗應進行尿液培養,并在診斷時給予抗菌治療。

          理由:在診斷時,有44條患有輸尿管阻塞的狗中有59%的尿培養結果為陽性。30%的人被診斷為腎盂腎病和相關的敗血癥。本文由葉乾進翻譯精簡自:美國獸醫內科學院的''治療和預防犬貓尿路尿石的專家共識''5歲比熊犬,腎結石,腎盂腎炎。


          第三部分

          預防尿石

          去除或繞過尿石不會改變造成尿石形成的潛在條件。因此,合理地假設需要額外的治療策略來預防尿路結石復發。最有效的預防策略是消除根本原因的策略。對于原因仍然難以捉摸或無法改變的情況,應考慮將與形成相關的病理生理風險因素降至最低。

          營養治療仍然是治療尿路結石的重要臨床問題,因為尿道結石的流行病學和病理生理學數據將營養攝入與尿液飽和度和潛在的致石性聯系起來。對于某些尿石類型,營養預防起主要作用(例如,無菌鳥糞石尿石),而對于其他尿石類型,營養處理則起次要作用(例如,感染引起的鳥糞石和感染引起的碳酸鈣碳酸鈣尿石)。對于所有礦物質類型(感染引起的鳥糞石除外),飼喂高水分飲食是預防尿石癥策略的基石之一。

          建議3.1:通過喂養低鎂和磷的可酸化尿液的治療性維持食品來預防無菌鳥糞石尿石

          鳥糞石尿石的成功預防取決于將其分類為無菌的或感染引起的。為了區別起見,在進行抗菌處理之前應進行有氧細菌尿或尿石培養。飼喂低鎂和低磷的治療性維持性食物可以使尿液酸化,從而最好地預防不育的鳥糞石尿石。

          原理:通過減少尿石前體和酸化尿液(pH <6.5),大大提高了鳥糞石溶解度。

          柯基犬的膀胱結石

          建議3.2:感染性鳥糞石的初步預防是持久消除尿路感染

          預防感染引起的鳥糞石尿石是犬中最常見的鳥糞石尿石,其主要治療方法是早期識別和消除尿路感染。尿沉渣評估和pH監測不適用于需氧細菌尿培養的診斷替代品。處理感染引起的鳥糞石尿石的第二層療法包括鎂含量低,磷含量低的可維持尿酸的治療性維護食品。

          理由:產生尿素酶的微生物對尿路的感染對于感染引起的鳥糞石尿石的形成至關重要。消除這些感染將防止感染引起的鳥糞石尿石再次發生。因此,應診斷和消除尿路感染的結構和功能危險因素,并應監測尿液中反復感染。常規尿液分析是UTI的不敏感指標。尿液應每月2-3個月培養,然后根據臨床表現根據臨床癥狀和患者的風險因素。市售用于治療鳥糞石尿石癥的食品將不會阻止其復發,但是在存在未被識別的尿路感染的情況下,可能會延遲或減少尿石癥負擔。

          建議3.3:最大程度地減少草酸鈣尿石癥的復發,降低尿液濃度,避免尿液酸化以及避免飲食中蛋白質含量過高

          狗和貓的草酸鈣尿路結石似乎主要由高鈣尿癥引起,并伴有高鈣血癥(例如,原發性甲狀旁腺功能亢進癥,貓的特發性高鈣血癥)或正常血鈣血癥。應在所有診斷出草酸鈣尿石的患者中評估內在危險因素(例如,評估血清離子化和總鈣濃度,甲狀旁腺激素),如果臨床上有指征,則應進行進一步的診斷測試。

          選擇有效的預防方法具有挑戰性,因為(1)尚未發表設計正確的評估尿石癥復發的臨床試驗,(2)草酸鈣尿石形成的確切機制尚未完全了解,(3)在流行病學研究中發現的相關因素尚未明確已證明會導致疾病,并且(4)治療功效的替代終點(例如相對過飽和)是數學模型,可能與草酸鈣尿石的形成沒有很好的關聯。

          基本原理:草酸鈣尿石的高復發率值得采取全面的方法和定期監測。應推薦高水分(> 75%的水)的食物?;蛘?,可以將足夠的水添加到干粗粉中以增加水分的攝入。力爭使狗的尿比重≤1.020,貓的尿比重≤1.030;從理論上講,增加水的消耗以降低尿中草酸鈣的濃度可以提供更有效的預防。對臨床上正常的貓狗進行的短期研究(即12-19天)表明,含水量高(即水分含量為73%)的食物可將相對過飽和度從13降低到8,狗的相對過飽和度從2.3降低到1.1。貓為草酸鈣。

          應避免使用旨在促進尿液酸化(pH <6.5)的飲食和藥物。促進狗(pH <6.6)和貓(pH <6.25)中酸性尿形成的飲食與草酸鈣尿石形成有關。58 - 61在正常貓的研究中,草酸鈣相對過飽和線性增加尿pH降低。51

          攝入含有大量動物蛋白(> 10 g / 100 kcal)的食物會增加尿中鈣的排泄和減少尿中檸檬酸的排泄,從而導致草酸鈣尿石。日糧中蛋白質的含量從35%增加到57%(干物質)會使貓的尿鈣濃度增加35%,并使檸檬酸尿濃度減少45%。

          在患有高鈣血癥的狗和貓中,糾正或控制高鈣血癥有助于預防草酸鈣尿石的復發。在患有特發性高鈣血癥的貓中很難做到這一點,并且沒有單一的治療方法被證明是有效的,包括糖皮質激素,雙膦酸鹽給藥或使用高纖維飲食和檸檬酸鉀的飲食調節,但五只患有特發性高鈣血癥的貓的血液正?;呃w維飲食治療時鈣濃度升高。確認為草酸鈣結石的犬膀胱側位平片,這個結石草酸鈣結石構造中常見的不規則邊緣。 通過X光下的結石形態初步判斷結石成分,參見《小動物放射診斷學》第15章 第三節。

          建議3.3a:不建議將高鈉(> 375 mg / 100 kcal)干糧作為高水分食品的替代品

          理由:高鈉食物會增加尿水排泄,但這種作用似乎是短暫的(即3至6個月)。雖然水的攝入量和尿稀釋的增加飲食鹽實現的程度可能不是類似于用高水分食品觀察到的,它可以被在狗和貓中的業主下降到進料的高水分食品考慮。

          建議3.3b:考慮為持久性酸性尿液的犬貓使用檸檬酸鉀或其他堿化檸檬酸鹽

          檸檬酸鉀是一種堿化鹽,在口服和代謝時可促進排泄更多有益堿性尿液。堿性尿液還會增強尿液中檸檬酸的排泄,檸檬酸是鈣離子的螯合劑。

          理由:與非檸檬酸鹽對照組(0.1±0.06 mmol / L)相比,口服顆粒狀檸檬酸鉀(150 mg / kg / d)可增加尿檸檬酸鹽濃度(3±9 mmol / L)。67由于尚未確定檸檬酸鹽的最佳劑量,因此可能會出現此結果。在對283例人類草酸鈣結石形成者進行的5項研究的總結中,有97例(占34%)結石或有殘留結石生長。在接受檸檬酸鹽治療的患寵中,有15%發生了這種預后,而未接受檸檬酸鹽治療的患寵中,這一結果發生了52%。68一項體外研究表明,檸檬酸鹽的濃度與在尿液中達到的濃度相似(5 mmol / L),可從Madin-Darby犬腎細胞中溶解并分離出草酸鈣一水合物晶體

          建議3.3c:考慮經常用草酸鈣尿石的噻嗪類利尿劑

          噻嗪利尿劑可增強腎小管對過濾鈣的重吸收。它們還可能間接影響腸道鈣的吸收和骨鈣的沉積。有些人建議同時服用檸檬酸鉀,因為噻嗪類利尿劑有助于尿液酸化。我們建議先監測尿液的pH值,以評估是否需要檸檬酸鉀。

          理由:據報道,接受氫氯噻嗪治療的尿石形成犬的尿鈣濃度降低了55%,每12小時一次。70在臨床上接受氫氯噻嗪劑量為1 mg / kg的q12h的正常貓中,尿草酸鈣相對過飽和度降低了65%。71

          建議3.4:最大限度地減少尿液尿石癥復發,降低尿液濃度,促進堿性尿液和限制嘌呤攝入

          高尿酸尿癥,濃縮尿液和酸性尿液是驅動尿酸鹽尿石形成的主要因素。在大多數狗和貓中,尿酸是嘌呤代謝的中間產物,被轉運到肝臟,在那里它被細胞內的肝尿酸酶進一步代謝成尿囊素,尿囊素是一種無毒的含氮化合物,具有較高的水溶性。尿酸轉運蛋白缺陷(即SLC2A9基因突變)和肝門血管異常已被確定為尿酸尿過多和隨后尿酸尿路結石的常見原因。但是,在某些動物中,尤其是貓中,尿酸尿過多和尿酸尿石形成的原因仍然是特發性的。

          對于具有SLC2A9突變的狗(例如達爾馬提亞犬,斗牛犬),可通過增加體液攝入量,促進堿性尿液(pH≥7)和限制嘌呤攝入量來最大程度地減少尿酸尿石癥復發。在患有門脈血管異常(例如約克夏犬,哈巴狗)的貓和狗中,如果合適,還應考慮糾正血管異常。貓的數據有限,但建議使用嘌呤限制和尿堿化,并證明是有效的。

          理由:尿酸鹽尿石的高復發率值得采用綜合方法。應推薦高水分(水分含量> 75%)的食物??商娲?,可以添加足夠的水來干燥粗粉以增加水分的攝入。力爭使狗的尿比重≤1.020,而貓的尿比重≤1.030。為了降低尿液中尿酸的濃度,額外的水消耗可以提供更有效的預防。

          尿酸鹽的溶解度隨著尿液pH值的增加而增加。盡管人們認為在pH≥7.2時尿酸銨的溶解度達到平穩,但在pH≥8.0時體外溶解發生率很高。

          膳食嘌呤是尿酸鹽的前體,幾乎存在于所有食品中。高嘌呤食物通常是高蛋白食物的代名詞,尤其是那些含有器官肉和魚類的食物。因此,用于防止尿酸鹽尿結石的食品中蛋白質含量通常較低。減少飲食中的蛋白質已顯示可在健康犬中減少尿酸銨引起的尿飽和度。最近還銷售了用于狗的高蛋白和低嘌呤食品。選擇有效的食物可能很困難,因為評估尿石癥復發的適當對照研究很少。在一項利用交叉設計的研究中,每月通過雙重對比膀胱造影評估了6位客戶擁有的形成尿石的達爾馬提亞狗尿道復發。46個月后,食用低嘌呤和低蛋白預防食品1的狗中有50%患有復發性尿石,而在維持飲食的情況下有87%患有復發性尿石(所有復發性結石的直徑均小于2毫米,而狗沒有臨床體征)。初步結果是,有6個尿酸鹽形成尿石形成的達爾馬提亞人飼喂高蛋白和低嘌呤的干糧5,其中用植物蛋白和雞蛋配制而成,在進食前向食物中加水,與低蛋白飲食相比,尿嘌呤排泄量相似。75在后來的研究中,進入研究時,狗有膀胱結石,并且在2個月時它們的尿石量未變。有趣的是,臨床醫生還建議使用以素食為主的飲食來控制嘌呤尿石。沒有關于這種飲食管理策略功效的公開數據。

          建議3.4.a:考慮對治療性飲食預防失敗的尿過多癥的純種狗使用黃嘌呤氧化酶抑制劑

          理由:尿酸鹽尿石復發很常見,尤其是在尿酸鹽轉運蛋白具有基因突變的狗中。預防可能需要的不僅僅是飲食調整。在沒有黃嘌呤尿石形成的情況下,能充分預防尿酸尿石復發而沒有黃嘌呤尿石形成的別嘌呤醇的劑量是可變的,并且受疾病的嚴重程度,內源性嘌呤產生,飲食中嘌呤的數量,尿液pH和尿液量的影響。在一系列10例先前有尿酸尿石癥的狗中,別嘌呤醇的攝入量超過9-38 mg / kg / d與黃嘌呤尿石形成有關。76發生這種情況是因為別嘌呤醇抑制了黃嘌呤向尿酸的代謝,并且由于黃嘌呤在尿液中的溶解度低于尿酸。根據這些觀察結果,我們建議在12-24小時內使用5-7 mg / kg的劑量,以安全地預防尿酸尿石。14尚不知道別嘌醇和新一代黃嘌呤氧化酶抑制劑在門脈分流患者中的作用和有效性。77在沒有減少嘌呤飲食的狗中,應避免使用黃嘌呤氧化酶抑制劑,以最大程度地減少黃嘌呤尿石形成的風險。黃嘌呤氧化酶抑制劑尚未在貓中進行正式研究。本文由葉乾進翻譯精簡自:美國獸醫內科學院的''治療和預防犬貓尿路尿石的專家共識''

          建議3.5:最大程度地減少胱氨酸尿石的復發可通過降低尿液濃度,限制動物蛋白攝入量,限制鈉攝入量,提高尿液PH和中和

          半胱氨酸尿癥是一種罕見的遺傳疾病,其病理生理學特征為腎小管對胱氨酸(難溶性氨基酸)的重吸收失敗,而表型表現為高度反復的胱氨酸尿石形成。最近已發布了針對胱氨酸尿癥的較新分類系統。21很少有對照研究評估預防策略。缺乏臨床信息需要經常監測治療方案,并進行個別調整以提高治療效果并避免不良事件。

          理由:胱氨酸在尿液中的相對不溶性和高復發率值得采取預防尿石癥的綜合方法。應推薦高水分(水分含量> 75%)的食物?;蛘?,可以將足夠的水添加到干粗粉中以增加水分的攝入。力爭使狗的尿比重≤1.020,貓的尿比重≤1.030;增加水的消耗以達到較低的比重,然后降低尿液中胱氨酸的濃度可能會改善預防效果。

          胱氨酸的溶解度隨尿液pH值的增加而增加。尿液pH值大于7.5的體外研究提高了硫醇藥物增溶胱氨酸尿癥人尿液中胱氨酸的功效。因此,應給尿液持續酸性的犬貓服用檸檬酸鉀或其他堿化檸檬酸鹽。應逐漸增加劑量以達到約7.5的尿液pH。

          日糧蛋氨酸是一種含硫氨基酸,是胱氨酸的前體,胱氨酸是另一種含硫氨基酸。蛋氨酸在許多動物源性營養素和一些植物源性營養素(例如堅果,豆腐,小麥)中很常見。預防胱氨酸尿結石的飲食應降低蛋氨酸和胱氨酸前體的含量,并添加足夠量的?;撬岷腿鈮A。選擇有效的市售食品可能很困難,因為尚未有評估結石復發的對照研究報告。胱氨酸尿狗應避免高蛋白飲食,尤其是富含蛋氨酸(胱氨酸前體)的飲食。但是,由于蛋白質的質量和數量可能會影響肉堿含量,因此所需的蛋白質限制程度存在爭議。在一項對胱氨酸尿癥犬進行的研究中,蛋白質含量降低,尿液堿化的罐頭食品的食用與維持罐頭飲食相比,導致24小時尿液胱氨酸的排泄量減少了20–25%。主要植物來源的罐頭食品也可能有助于胱氨酸尿石的處理,但是尚缺乏研究證明其對尿半胱氨酸排泄,尿石預防或尿石溶解的影響。

          在某些形式的胱氨酸尿癥中,由于懷疑有雄激素依賴性作用,因此絕育與胱氨酸濃度降低有關,但這種作用并不普遍。盡管如此,絕育也將防止疾病的無意遺傳傳播。未研究絕育對貓尿中胱氨酸濃度的影響。

          建議3.5.A:在復發的胱氨酸尿嘧啶形成劑中,在先前推薦的預防策略中添加2-巰基丙酰甘氨酸(硫普羅寧,硫醇),以進一步降低胱氨酸濃度并增加胱氨酸的溶解度

          理由:硫醇結合藥物與不良事件(例如發燒,貧血,淋巴結腫大)有關。因此,它們保留給患有更嚴重疾?。I結石?。┑幕颊呋蚰切]有通過適當的營養和絕育策略適當控制的復發性疾病的患者使用。硫醇結合藥物的作用是將胱氨酸還原為2個半胱氨酸分子。巰基半胱氨酸產品的溶解度比胱氨酸高50倍。尿液堿化可增強硫醇結合藥物的作用。19據報道,硫普羅寧的不良反應比d-青霉胺少。與預防相關的硫普羅寧劑量為15 mg / kg PO q12h。由于2-巰基丙酰甘氨酸的來源有限,因此復合藥房已為狗提供了這種藥物。已經提出了破壞胱氨酸晶體生長的新化合物(L-胱氨酸甲酯)。需要對貓和尿毒癥尿液的貓和貓進行研究,以確保在推薦使用這些酯之前,這些酯的功效和安全性(例如,范尼氏綜合征,腎衰竭)優于目前的硫醇結合藥物。

          本文翻譯精簡自:美國獸醫內科學院的''治療和預防犬貓尿路尿石的專家共識'',譯者葉乾進,僅供參考,如有翻譯不當之處還望廣大獸醫同仁們不吝指正。

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